A ausência do extrato detalhado comprovando o reajuste por sinistralidade gera enriquecimento ilícito do plano de saúde.
Em uma decisão unânime, a 3ª turma do STJ considerou questionável o reajuste de plano por sinistralidade realizado por uma operadora de plano de saúde. Foi destacada a importância de apresentar um extrato detalhado que comprove o aumento proporcional das despesas em relação às receitas, a fim de garantir a transparência e a legalidade do processo de reajuste por sinistralidade.
O reajuste por sinistralidade deve ser feito de maneira justa e transparente, levando em consideração a relação entre os custos dos sinistros ocorridos e a frequência dos mesmos. É essencial que as operadoras de plano de saúde forneçam informações claras e precisas sobre os critérios utilizados para o reajuste por sinistralidade, garantindo assim a proteção e a segurança dos beneficiários.
Operadora de Plano de Saúde Recorre ao STJ por Reajuste de Plano por Sinistralidade
A operadora de plano de saúde recorreu ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) em busca de adequação do reajuste de plano por sinistralidade, após ter sido considerado abusivo nas instâncias inferiores. A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, acedeu inicialmente ao pedido, mas o tema foi levado a julgamento pelo colegiado em razão de um agravo interno.
Durante a sustentação oral, o advogado da operadora, Leonardo Mendes Memoria, destacou que uma perícia já havia sido realizada na fase instrutória. Ele defendeu a necessidade de uma nova perícia para determinar um índice de reajuste distinto do estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), levando em conta a natureza coletiva do contrato.
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Reajuste por Sinistralidade: Necessidade de Comprovação
A relatora enfatizou que o reajuste por sinistralidade pode ser aplicado de forma complementar ao reajuste por variação de custos. No entanto, é essencial que a operadora forneça um extrato detalhado que justifique esse incremento entre as despesas assistenciais e as receitas diretas, calculadas nos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato.
A ministra ressaltou que a ausência de comprovação da necessidade de reajuste configura uma prática abusiva, sujeitando a operadora a sanções administrativas pela ANS e eventualmente resultando em enriquecimento ilícito. Ao final, o recurso foi parcialmente provido para determinar que o índice adequado seja apurado em liquidação de sentença.
Desafios do Reajuste por Sinistralidade em Planos de Saúde
O reajuste por sinistralidade em planos de saúde é um aspecto que demanda atenção, visto que envolve o equilíbrio entre custos e benefícios para ambas as partes. A obrigatoriedade de embasar o aumento proporcional das despesas em dados concretos é fundamental para garantir a transparência e a justiça nas relações contratuais entre operadoras e beneficiários.
Fonte: © Migalhas
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